| |
|
Понравился сайт?
Статьи: За 10 недель - на 10 лет моложе... Как правильно ходить Как бросить курить и Выпадение волос причины Как сохранить суставы Низкокалорийные блюда Советы косметолога: Диетические продукты. Морепродукты: полезная Бессонница. Как с ней Почему нас тянет на Плоский живот Токсичные ингредиенты
|
Послеоперационные рубцыПоследствием всякой открытой травмы, перенесенной операции являются кожные рубцы. Часто, устраняя кожный дефект, мы приобретаем неприятное в эстетическом плане последствие в виде рубца или более нежного рубчика. Рубцы остаются на коже на всю жизнь, создавая функциональные и косметические дефекты. Но с помощью достижений современной медицины и эту проблему можно решить. Заживление любых ран — это биологический процесс, протекающий в несколько этапов. Обычно он длится около года, и его конечным этапом является формирование рубца, а по прошествии этого времени ткани, образующие рубец, могут изменяться, но совсем несущественно и очень медленно. В формировании любого рубца можно выделить несколько основных звеньев этого процесса: повреждение ткани, выделение клетками поврежденной ткани биологически активных веществ, которые запускают типовую реакцию воспаления, привлекая к месту травматизации тканей особые клетки, синтезирующие коллаген (фибробласты), синтез коллагена фибробластами, образование «молодого» рубца, формирование «зрелого» рубца. «Молодой» рубец возвышается над кожной поверхностью, красного цвета, отечный. Через 3 недели после травмы (в среднем) рассасываются излишки коллагена и остается нормальный «зрелый» рубец, который отличается от «молодого» по внешнему виду тем, что он бледный и плоский. При исследовании под микроскопом ткани, образующей «зрелый» рубец, выяснилось, что коллагеновые волокна в нем расположены упорядоченно: параллельно друг другу и поверхности кожи, компактно. При некоторых обстоятельствах формирование нормального рубца может быть нарушено. Причинами такого изменения являются нагноение раны, получение ожога рубцующейся поверхности, неправильное сопоставление краев раны, неадекватная реакция со стороны иммунной системы на поражение тканей, генетическая предрасположенность к необычному рубцеванию и др. Подобные нарушения возникают обычно на этапе созревания «зрелого» коллагена, когда удаляются излишки соединительной ткани. В этом случае вместо обычного плоского рубца образуется выступающий над поверхностью ткани рубец или, наоборот, впалый шрам. Иногда формируется грубый келоидный рубец. При постоянном динамическом наблюдении врача за процессом формирования рубца на коже пациента можно избежать всех возможных нарушений механизма регенерации. При этом можно контролировать образование рубца, не позволяя происходить нарушениям во внешнем виде или прочности рубцовой ткани. В настоящее время создана и используется на практике клинико-морфологическая классификация стадий образования рубцовой ткани. На первой стадии формирования рубца во время заживления раны происходит эпителизация, которой предшествует воспалительная реакция травмированной ткани. Продолжительность этой стадии ранозаживления составляет 7—10 дней с момента получения травмы. Постепенно воспалительные процессы в поврежденной ткани сходят на нет. Пространство между краями раны заполняется грануляционной тканью. Именно в этот период важно не допустить таких осложнений, как инфицирование раны и ее нагноение, а также расхождение краев раны, чтобы в последующем сформировался аккуратный плоский тонкий рубчик, образованны эластичной тканью. Для этого врачи-хирурги зашивают рану атравматичным шовным материалом (используются тонкие нити с круглым сечением) методом косметического фиксирующего шва. Пациенту назначают противовоспалительные лекарственные средства для местного применения (мази и гели), которые ежедневно необходимо наносить на проблемную зону кожи во время перевязок. В этом периоде пациент должен ограничить физическую нагрузку, избегать резких движений, потому как мышечные сокращения, движения сухожилий и связок под травмированной областью могут способствовать расхождению краев раны. На второй стадии формирования рубца начинается образование «молодого» рубца. Ее продолжительность обычно составляет 10—30 дней со дня получения открытой травмы. В это время из грануляционной ткани начинают формироваться волокна эластина и коллагена. На месте повреждения ткани по-прежнему активно кровоснабжаются, и область рубца имеет розово-красный цвет. До момента конечного созревания волокон коллагена рубец остается легко растяжимым. Именно поэтому на этой стадии следует быть особо осторожным и стараться не допускать вторичной травматизации поврежденных заживающих тканей в этой области. Физические упражнения должны быть все так же щадящими. На третьей стадии происходит формирование «зрелого» рубца. Этот период длится 1—3 месяца со времени травмирования. Постепенно увеличивается число упорядоченно расположенных коллагеновых волокон и волокон эластина, выстраивающихся в направленные пучки. Число сосудов, питающих травмированную область, уменьшается, и рубец становится более плотным по своей консистенции и бледнее по окраске. Можно вернуться к физической активности в том же объеме, что был до получения травмы. Но также важно соблюдать необходимые меры предосторожности, касающиеся предупреждения повторного травмирования области формирования рубца, ведь существует риск возникновения гипертрофических и келоидных разрастаний на этом месте. Окончательная трансформация и «созревание» рубца происходят в четвертой стадии, длительность которой составляет 4—12 месяцев со дня травмирования. За это время продолжается процесс образования «зрелого» коллагена, но уже более медленными темпами, чем на ранних стадиях. В итоге коллагеновые волокна выстраиваются вдоль линий максимального натяжения мягких тканей. Внешний вид рубца тоже претерпевает изменения: из красного и мягкого рубец преобразуется в светлый и плотный. На четвертой стадии хирург-косметолог уже может дать оценку практически полностью сформировавшемуся рубцу. Выделяют несколько видов рубцов:
Вот краткая характеристика этих вариантов рубцов. Нормотрофические рубцы формируются в результате нормальной реакции соединительной ткани на открытую травму. В итоге образуется плоский светлый рубец с чувствительностью и эластичностью, схожими с неповрежденными тканями организма. Такой вид рубца является наиболее благоприятным. Гипертрофические рубцы образуются вследствие избыточной реакции соединительной ткани на повреждение при наличии осложнений процесса ранозаживления, таких как воспаление или натяжение рубцовой ткани. Синтез коллагена при этом происходит усиленно, но не рассасывается на четвертой стадии до конца. При микроскопическом исследовании участка рубцовой ткани обращают на себя внимание узлы, образованные волокнами эластина и коллагена. Ширина гипертрофического рубца может быть различной, но он обязательно выступает над кожной поверхностью в виде плотного тяжистого образования. Размеры рубца при этом полностью соответствуют размеру травмированной поверхности. Рассасывание гипертрофических рубцов происходит через 1,5 года после повреждения мягких тканей, но часто процесс рассасывания не завершается абсолютным исчезновением рубца. Атрофические рубцы являются результатом недостаточно выраженной реакции соединительной ткани на полученную травму. Коллагеновых волокон образуется минимальное количество. В результате сформировавшийся рубец выглядит как западающее образование, т.е. образуется небольшая впадина относительно поверхности кожи. Если ширина рубца незначительна, то он внешне мало чем отличается от рубца нормотрофического типа. Патологическая реакция соединительной ткани на травмирование приводит к формированию келоидных рубцов. Часто к образованию рубца келоидного типа ведет снижение или изменение реакции иммунной системы (тканевого и общего иммунитета). Причиной такой реакции соединительной ткани являются необычайно активные фибробласты, степень активности которых выше обычны в 4 раза. Образующийся незрелый коллаген располагается в виде широких неупорядоченных пучков, волокна эластина отсутствуют. Консистенция келоидных образований плотная, упругая, поверхность их неровная, немного морщинистая, рубцы значительно возвышаются над поверхностью кожи. Для келоидов характерен постоянный рост, иногда он замедляется, но затем скорость его восстанавливается или даже увеличивается. Увеличение келоидного рубца в размере сопровождается такими субъективными симптомами (ощущениями), как жжение, зуд и боль. Иногда объем келоидного образования, выступающего над кожной поверхностью, больше его внутрикожной части в несколько раз. Распространенным случаем, когда формируется келоидный рубец, является неудачный прокол мочки уха. Практика применения силиконового пластыря для уменьшения размеров соединительнотканного образования показала хорошие результаты. Пластырь из силикона не вызывает токсических и аллергических реакций, способствует формированию обычного нормотрофического рубца. Рассасывающий силиконовый пластырь представляет собой покрытие мягкой консистенции, сделанное из упрочненного геля на основе ткани. Пластырь накладывается на зону рубца и воздействует на соединительную ткань таким образом, что уменьшает избыточный синтез волокон коллагена. Перед наложением силиконовой пластины на рубец кожу в этой области моют с использованием воды и дезинфицирующих средств, а затем высушивают тщательным образом. На чистую и сухую поверхность рубца накладывают силиконовый пластырь, размер которого должен быть немного больше ширины рубцового образования, чтобы края пластыря на 5 мм выступали за края дефекта кожи. Снимают пластырь с рубцовой области через 12 ч, поверхность кожи повторно очищают и высушивают, а потом снова наклеивают силиконовый пластырь. Продолжительность курса лечения силиконовым пластырем составляет 2—6 месяцев. Экономичность использования пластыря состоит в том, что один его экземпляр рассчитан на многоразовое использование. Один пластырь эффективно работает в течение 10—14 суток, именно такой срок сохраняются его клейкие свойства. Внешний вид рубцовой ткани можно корректировать вплоть до полного устранения этого косметического дефекта. К методам коррекции рубцов относятся:
В некоторых случаях для устранения дефектов кожи используются различные комбинации методов лечения. Метод хирургического иссечения признан наиболее эффективным и рациональным для устранения грубых, уродующих кожу рубцов. Иссечение рубца целесообразно проводить при наличии небольших по ширине рубцов с хорошей подвижностью краев раны. Когда произведено иссечение «лишних» с эстетической точки зрения краев мягких тканей, накладываются косметические внутрикожные швы. Это действие производится с помощью специального тонкого шовного материала (толщина нити составляет от 1 до 3 мм). Использование таких тонких нитей позволяет оставлять на коже после заживления лишь едва заметный нитевидный след. Способ обезболивания во время операционного вмешательства с целью коррекции кожных дефектов определяется сложностью операции и видом рубца. В большинстве случаев операции иссечения рубцовой ткани выполняются под местной анестезией. Но в некоторых случаях используются методы общего обезболивания (внутривенный или интубационный наркоз и прочие способы). После проведения операции пациенты должны наблюдаться врачом стационара еще несколько дней. В послеоперационном периоде рекомендуется ограничение физических нагрузок на время реабилитации в течение 1—3 недели. Оценку проведенной хирургической коррекции можно проводить спустя 3—6 месяцев с момента операции. Корректируя обширные шрамы, которые остаются после ожогов, укушенных ран, иногда приходится иссекать большие по ширине участки кожи. Чтобы закрыть образовавшийся после иссечения дефект кожи, в пластической хирургии применяют технику пересадки кожного лоскута. Кожный лоскут для пересадки на место иссечения берут с неповрежденного участка кожи (с области ягодиц или спины). Тканевой эспандер тоже применяется для закрытия больших пространств дефектной кожи. Тканевой эспандер представляет собой баллончик, который помещают подкожно рядом с рубцом. Постепенно в эспандер доливают стерильный физиологический раствор, чтобы увеличить его объем, что позволяет достичь растяжения кожи. Когда излишек кожи над баллоном будет сформирован, эспандер извлекается из-под рубцующейся области. Новая здоровая кожа, выросшая на месте локализации тканевого эспандера, послужит прикрытием для образовавшегося рубца. Согласно историческим данным впервые линии натяжения кожи были описаны К. Лангером в 1862 г. Линии натяжения направлены перпендикулярно оси движения мышц. Видимым проявлением открытого Лангером закона служит расположение морщин на лице, соответствующее этим линиям. Если линия разреза совпадает с направлением линии натяжения, то образующийся рубец будет формироваться хорошо. Рубец будет тем грубее и неэстетичнее, чем больше ось разреза отклоняется от оси раны. Пластика местных мягких тканей используется в пластической хирургии в случаях, когда необходимо устранить рубцы с поверхности лица, рук или ног. Ведь часто грубые, распространенные по ширине шрамы не только портят внешний вид, но и являются преградой для нормальной работы мимической мускулатуры лица и функционирования мышечно-суставного аппарата конечностей. При этом любое движение в области повреждения и рядом с ним вызывает неприятные ощущения, боль в результате натяжения кожи, подкожных структур. На местах сильного постоянного натяжения через некоторое время возникают хронические трещины кожи. Выходом из сложившейся ситуации является оперативное вмешательство, целью которого будет удлинение рубцов. Пластика местных мягких тканей позволяет улучшить функциональную активность пострадавших областей. Эта методика заключается в образовании нового Z-образного шва, изменяющего направление кожного рубца, приближая его к естественным линиям натяжения. Число лоскутов, встраиваемых на место рубца, зависит от протяженности травмированного участка кожи и от способности окружающих тканей к растяжению. Но разумнее предотвращать формирование гипертрофических или келоидных рубцов, уродующих внешний вид, чем потом лечить их. Профилактические меры можно сформулировать в следующих тезисах. При наличии обширных рваных или любых ран на лице следует в короткие сроки обратиться к пластическому хирургу для адекватной медицинской помощи. Хирург сможет полноценно обработать открытую рану и своевременно наложить косметический фиксирующий шов. В случае, когда лечение травмированного участка кожи протекает в домашних условиях, рекомендуется каждый день обрабатывать раневую поверхность растворами или мазями антисептика, чтобы предотвратить инфицирование мягких тканей. Ведь одним из важных условий нормального регенераторного процесса является отсутствие осложнений, в том числе и воспаления, во время образования рубца. Необходима тщательная состыковка краев раны, так как в противном случае при их расхождении формируется гипертрофический рубец. Для профилактики этого явления накладывается внутрикожный шов, а по краям шва — стягивающая повязка. Раннее применение силиконовой пластины актуально в случае, если медицинская помощь не была оказана вовремя и рубец уже сформируется. То, как будет выглядеть «зрелый» рубец, определяется не только качеством работы врача-хирурга, накладывающего шов, но и индивидуальными особенностями организма пациента. Факторы, оказывающие влияние на формирующийся рубец, принято делить на местные и общие. Местные факторы, влияющие на процесс рубцевания раны: месторасположение раны, степень кровоснабжения краев раны, размеры и характер травматизации. При масштабных повреждениях условия, необходимые для нормальной состыковки краев раны и ее заживления, можно создать лишь с помощью наложения косметических фиксирующих швов. Для этого следует обратиться за медицинской помощью к хирургу. Интенсивность кровоснабжения той области, которая получила повреждение, определяет скорость и успешность процесса ранозаживления. На голове, например, раны заживают довольно быстро благодаря хорошему уровню кровоснабжения. Характер повреждения также имеет немаловажное значение. Различают ушибленные, колотые, резаные, рваные, рубленые, ожоговые и другие виды ран. Лучше всего заживают резаные раны, так как их края наиболее легко сопоставимы. Деформирующие кожу шрамы часто остаются после получения рваных, ожоговых ран. Именно поэтому столь важно вовремя проводить хирургическую обработку раны, иссечение формирующихся рубцов с учетом натяжения окружающих тканей. К общим факторам относят возраст и иммунный статус пациента, наследственную предрасположенность к особой реакции соединительной ткани на повреждение. Говоря о влиянии возраста пациента, следует отметить, что регенеративные процессы идут с гораздо большей скоростью у лиц детского и молодого возраста, а в зрелые и пожилые годы образование волокон коллагена и эластина замедляется. Клетки иммунной системы (макрофаги) оказывают воздействие на построение рубцовой ткани фибробластами, уровень активности макрофагов определяет объем синтезируемого коллагена. Давно известен тот факт, что большинство биологических процессов человеческого организма имеет индивидуальные черты, которые предопределены генетическим материалом, переданным родительскими клетками детям. |
